A fecha de (((XX))) de abril del 2003

Yo, (((nombre y apellidos como figura en el DNI))), de nacionalidad (((la del país comunitario que correponda o noruega))), con número de pasaporte XXXXX.XXXX, acepto mi inclusión en la candidatura presentada en (((municipio / provincia))) por la coalición Otra Democracia Es Posible para las elecciones municipales que se celebrarán el 25 de mayo del presente año. 

Declaro bajo juramento no estar sujeto/a a penas que me inhabiliten para esta candidatura, no encontrarme privado/a del derecho de sufragio pasivo en mi Estado de origen, y no estar incurso/a en ninguna otra causa de inelegibilidad.

Para que así conste ante la correspondiente Junta Electoral, firmo a continuación este documento,

Firmado: