A fecha de (((XX))) de abril del 2003

Yo, (((nombre y apellidos como figura en el DNI))), con número de DNI XX.XXX.XXX-X, acepto mi inclusión en la candidatura presentada en (((municipio / provincia))) por la coalición Otra Democracia Es Posible para las elecciones (((municipales / autonómicas))) que se celebrarán el 25 de mayo del presente año. 

Declaro bajo juramento no estar sujeto/a a penas que me inhabiliten para esta candidatura y no estar incurso/a en ninguna otra causa de inelegibilidad.

Para que así conste ante la correspondiente Junta Electoral, firmo a continuación este documento,

Firmado: