En data de (((XX))) d'abril del 2003

Jo,  (((nom i cognoms tal i com figura al passaport))), de nacionalitat (((la del país comunitari que correpongui o noruega))), amb número de passaport XXXXX.XXXX, accepto la meva inclusió en la candidatura presentada a (((municipi / província))) per la coalició Una Altra Democràcia És Possible per a les eleccions (((municipals / autonòmiques))) que se celebraran el 25 de maig d'aquest any. 

Declaro sota jurament no estar subjecte/a a penes que m'inhabilitin per a aquesta candidatura, no trobar-me privat/da del dret de sufragi passiu al meu Estat d'origen, i no tenir cap altra causa que impedeixi presentar-me com a candidat a les eleccions.

Per a que així consti davant la corresponent Junta Electoral, signo a continuació aquest document, 

Signat: